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社會保險基金先行支付暫行辦法
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社會保險基金先行支付暫行辦法

(2011年6月29日人力資源和社會保障部令第15號公布 根據2018年12月14日《人力資源社會保障部關于修改部分規章的決定》修訂)

  

  第一條 為了維護公民的社會保險合法權益,規范社會保險基金先行支付管理,根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱社會保險法)和《工傷保險條例》,制定本辦法。

  第二條 參加基本醫療保險的職工或者居民(以下簡稱個人)由于第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用,由基本醫療保險基金按照國家規定支付。

  前款規定中應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,在醫療費用結算時,個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付,并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。

  第三條 社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后,經審核確定其參加基本醫療保險的,應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。

  第四條 個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,個人或者其近親屬可以向社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付,并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。

  第五條 社會保險經辦機構接到個人根據第四條規定提出的申請后,應當審查個人獲得基本醫療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況,并按照下列情形分別處理:

  (一)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當按照工傷保險有關規定,用工傷保險基金先行支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,并向基本醫療保險基金退還先行支付的費用;

  (二)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫療費用;

  (三)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,并向基本醫療保險基金償還先行支付的醫療費用。用人單位在規定時間內不支付其余部分醫療費用的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付;

  (四)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付全部工傷醫療費用;用人單位在規定時間內不支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付。

  第六條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發生工傷事故的,用人單位應當采取措施及時救治,并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

  職工被認定為工傷后,有下列情形之一的,職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇:

  (一)用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的;

  (二)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;

  (三)依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇,法院出具中止執行文書的;

  (四)職工認為用人單位不支付的其他情形。

  第七條 社會保險經辦機構收到職工或者其近親屬根據第六條規定提出的申請后,應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知,要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇,告知其如在規定期限內不按時足額支付的,工傷保險基金在按照規定先行支付后,取得要求其償還的權利。

  第八條 用人單位未按照第七條規定按時足額支付的,社會保險經辦機構應當按照社會保險法和《工傷保險條例》的規定,先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。

  第九條 個人或者其近親屬提出先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇申請,社會保險經辦機構經審核不符合先行支付條件的,應當在收到申請后5個工作日內作出不予先行支付的決定,并書面通知申請人。

  第十條 個人申請先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的,應當提交所有醫療診斷、鑒定等費用的原始票據等證據。社會保險經辦機構應當保留所有原始票據等證據,要求申請人在先行支付憑據上簽字確認,憑原始票據等證據先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇。

  個人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的原始票據等證據的,可以向社會保險經辦機構索取復印件,并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經辦機構。

  第十一條 個人已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的,應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫療保險基金或者工傷保險基金,社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。

  個人拒不退還的,社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額,或者向人民法院提起訴訟。

  第十二條 社會保險經辦機構按照本辦法第三條規定先行支付醫療費用或者按照第五條第一項、第二項規定先行支付工傷醫療費用后,有關部門確定了第三人責任的,應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。第三人逾期不償還的,社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。

  第十三條 社會保險經辦機構按照本辦法第五條第三項、第四項和第六條、第七條、第八條的規定先行支付工傷保險待遇后,應當責令用人單位在10日內償還。

  用人單位逾期不償還的,社會保險經辦機構可以按照社會保險法第六十三條的規定,向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶,申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定,并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其應當償還的數額。

  用人單位賬戶余額少于應當償還數額的,社會保險經辦機構可以要求其提供擔保,簽訂延期還款協議。

  用人單位未按時足額償還且未提供擔保的,社會保險經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財產,以拍賣所得償還所欠數額。

  第十四條 社會保險經辦機構向用人單位追償工傷保險待遇發生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等,應當由用人單位承擔。

  第十五條 用人單位不支付依法應當由其支付的工傷保險待遇項目的,職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。

  第十六條 個人隱瞞已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇,向社會保險經辦機構申請并獲得社會保險基金先行支付的,按照社會保險法第八十八條的規定處理。

  第十七條 用人單位對社會保險經辦機構作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險行政部門作出的劃撥決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

  個人或者其近親屬對社會保險經辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數額不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

  第十八條 本辦法自2011年7月1日起施行。

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